Instruções

1.Após preencher o formulário com os dados de identificação abaixo, responda o formulário com os questionamentos.

2.O fato de enviar este formulário para o nosso centro não garante o agendamento da avaliação do paciente no nosso Centro de Saúde Auditiva.

3.O FORMULÁRIO DE TRIAGEM será avaliado por nossa equipe, e caso o paciente se enquadre nos critérios de indicação para implante coclear, do nosso centro, agendaremos a data para que o mesmo seja avaliado por nossa equipe.

4.Importante lembrar que o fato da avaliação do paciente, pela nossa equipe, seja agendada isto não implicará, obrigatoriamente, na realização da cirurgia de implante coclear.

FORMULÁRIO Nome:  Data de Nascimento: Ex.: 05/02/1980 CPF:  RG:  Endereço:  Bairro:  Cidade:  Estado:  Selecione AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO CEP:  - Telefone:  - E-mail:  Profissão:  Escolaridade: Possui plano de saúde?  Sim   Não  Qual?  HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL A surdez é Bilateral ?  Sim   Não  Qual a causa? A deficiência auditiva está presente desde o nascimento? Sim   Não Caso tenha adquirido a surdez após o nascimento, quando ela apareceu ? A surdez foi progressiva (foi piorando com o passar do tempo)? Sim   Não Qual o grau da surdez? Ouvido Direito   Ouvido Esquerdo Seus ouvidos inflamam regularmente (supuram)? Sim, os dois    Sim, um só   Não Qual? Ouvido Direito   Ouvido Esquero Usa aparelhos Auditivos? Sim, nos dois   Sim, apenas em um   Não Qual? Ouvido Direito   Ouvido Esquero Há Quanto Tempo? Já fez cirurgia nos ouvidos? Sim, nos dois   Sim, apenas em um Não Qual? Ouvido Direito   Ouvido Esquero Já reabilitação auditiva? Sim   Não Há Quanto Tempo? Quantas vezes por semana? 1 2 3 4 5 Qual a  duração das sessões? 1 hora 2 horas 3 horas 4 horas 5 horas mais Qual o método utilizado? É feito por fonoaudióloga? Sim   Não

Você também poderá fazer o download do formulário, preenche-lo e enviar por fax ou e-mail.

Clique aqui para baixar o formulário de triagem